○守山市介護保険サービス事業者等監査要綱
平成20年3月12日
守山市告示第37号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28、第115条の29、第115条の45の7、第115条の45の8および第115条の45の9ならびに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなお効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の介護保険法(以下「旧法」という。)第112条、第113条の2および第114条、第114条の2、第114条の5、第114条の6の規定に基づき、次条各号に掲げる介護保険サービス事業者(以下「介護保険施設等」という。)に対して行う介護給付、予防給付または介護予防・日常生活支援総合事業(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容および介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査(以下「監査」という。)について、必要な事項を定めるものとする。
(監査対象者)
第2条 監査の対象となる介護保険施設等は、次に掲げる者とする。
(1) 指定居宅サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従業者または指定居宅サービス事業者であった者もしくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅サービス事業者等」という。)
(2) 指定地域密着型サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従業者または指定地域密着型サービス事業者であった者もしくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)
(3) 指定居宅介護支援事業者もしくは当該指定に係る事業所の従業者または指定居宅介護支援事業者であった者もしくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)
(4) 指定介護老人福祉施設もしくは指定介護老人福祉施設の開設者もしくはその長その他の従業者または指定介護老人福祉施設の開設者もしくはその長その他の従業者であった者(以下「指定介護老人福祉施設開設者等」という。)
(5) 介護老人保健施設の開設者、介護老人保健施設の管理者または医師その他の従業者(以下「介護老人保健施設開設者等」という。)
(6) 介護医療院の開設者、介護医療院の管理者または医師その他の従業者(以下「介護医療院開設者等」という。)
(7) 旧法第48条第1項第3号の指定を受けている指定介護療養型医療施設もしくは指定介護療養型医療施設の開設者もしくは管理者、医師その他の従業者または指定介護療養型医療施設の開設者もしくは管理者、医師その他の従事者であった者(以下「指定介護療養型医療施設開設者等」という。)
(8) 指定介護予防サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従業者または指定介護予防サービス事業者であった者もしくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防サービス事業者等」という。)
(9) 指定地域密着型介護予防サービス事業者もしくは当該指定に係る事業所の従業者または指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者もしくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)
(10) 指定介護予防支援事業者もしくは当該指定に係る事業所の従業者または指定介護予防支援事業者であった者もしくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)
(11) 法第115条の45の5第1項の規定に基づく指定第1号事業者もしくは指定第1号事業者であった者または当該指定に係る事業所の従業者もしくは従業者であった者(以下「指定第1号事業者等」という。)
(監査方針)
第3条 監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容および介護報酬の請求について、知事および市長が条例で定める介護保険施設等の事業の人員、施設および設備ならびに運営に関する基準に従っていないと認められる場合もしくはその疑いがあると認められる場合、介護報酬の請求について不正を行っていると認められる場合もしくはその疑いがあると認められる場合もしくは不正の手段により指定等をうけていると認められる場合もしくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)または介護給付等対象サービスの利用者または入所者もしくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合もしくは高齢者虐待等により利用者等の生命または身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、市が当該介護保険施設等に対し報告もしくは帳簿書類の提出もしくは提示を命じ、出頭を求め、または当該職員に関係者に対して質問させ、もしくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備もしくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを目的として実施する。
(監査の実施)
第4条 市長は、次に掲げる情報を基に、指定基準違反等または人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に立入検査等により監査を行う。
(1) 要確認情報
ア 利用者およびその家族からの通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 市が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合または高齢者虐待等により利用者等の生命または身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会または他の保険者からの通報情報
オ 介護報酬に係る給付実績等の分析から他事業所と比較し特異な傾向を示す介護保険施設等
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報 法第23条または第24条の規定により指導を行った市長または県知事が、介護保険施設等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等および人格尊重義務違反の情報
(監査の方法等)
第5条 市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知する。なお、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告する。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時および場所
(3) 監査担当者
(4) 監査対象施設等の出席者(役職名で可)
(5) 必要な書類
(6) 虚偽の報告または答弁、検査忌避等に関する罰則規定
(行政上の措置)
第6条 市長は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型介護予防事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定介護予防支援事業者等および指定第1号事業者等(以下「市指定サービス事業者」という。)について、指定基準違反等または人格尊重義務違反等が認められた場合には、速やかに勧告、命令、指定の取消し等の行政上の措置(以下「行政上の措置」という。)を行うものとする。
2 市長は、市指定サービス事業者に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該市指定サービス事業者に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告するとともに、期限内に文書により改善措置等についての報告を求めるものとする。
3 市長は、市指定サービス事業者が、期限内に勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
4 市長は、市指定サービス事業者が正当な理由がなく勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずるものとする。この場合、命令した旨を公示しなければならない。
5 市長は、前項の規定により命令を受けた市指定サービス事業者に対し、期限を定めて文書により改善措置等についての報告を求めるものとする。
6 市長は、指定基準違反等または人格尊重義務違反等の内容等が、法第78条の10各号、法第84条第1項各号、法第115条の19各号、法第115条の29各号または法第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合は、当該市指定サービス事業者に係る指定を取り消し、または期間を定めてその指定の全部もしくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(聴聞等)
第7条 市長は、監査の結果、当該市指定サービス事業者が命令または指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、守山市行政手続条例(平成8年条例第29号)第13条第1項の規定に基づき聴聞または弁明の機会を付与しなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
(経済上の措置)
第8条 市長は、取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該市指定サービス事業者が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払いを受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払いに関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
2 市長は、前項の不正利得については、当該市指定サービス事業者に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(監査結果の通知等)
第9条 市長は、監査の結果、行政上の措置に該当しない、改善を要すると認められた事項については、文書により改善内容を通知するものとする。
2 市長は、前項の文書で通知した事項について、当該市指定サービス事業者に対して、期限を定めて文書により改善内容等についての報告を求めるものとする。
(県指定サービス事業者への監査)
第10条 市長は、指定権限が県にある指定居宅サービス事業者等、指定介護老人福祉施設開設者等、介護老人保健施設開設者等、介護医療院開設者等、指定介護療養型医療施設開設者および指定介護予防サービス事業者等(以下「県指定サービス事業者」という。)を対象に、監査を行う場合、事前に実施する旨を県知事に対し通知するものとする。
2 市長は、前項に規定する県指定サービス事業者に対する監査の実施に際し、複数の市町村に関係がある場合には、県が行う総合的な調整による指示を受けるものとする。
3 市長は、指定基準違反等または人格尊重義務違反等と認めるときは、文書によって県知事に通知するものとする。ただし、市と県が共同で監査を行っている場合には、省略することができるものとする。
(関係機関との連携等)
第11条 市長は、監査の実施および監査の後の措置等について、県等の関係行政機関との間で、必要な情報交換を行う等、互いに連携を図るものとする。
(その他)
第12条 市長は、法第197条第1項の規定に基づき、必要に応じ監査および行政措置の実施状況について、厚生労働大臣または県知事に報告を行うものとする。
付則
この告示は、平成20年3月12日から施行する。
付則
この告示は、平成22年3月9日から施行する。
付則
この告示は、平成29年4月1日から施行する。
付則
この告示は、平成30年4月1日から施行する。
付則
この告示は、令和5年4月1日から施行する。