様式第4号(第13条関係) 

年　　月　　日

　　守山市長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

(補助金等の名称)交付請求書(前金払・概算払)

　　　　年　　月　　日付け守　第　　号で補助金等の額の確定(交付決定)の通知があった(補助金等の名称)を下記のとおり交付されるよう関係書類を添えて請求します。

記

1　金　　　　　　　　　　　円

2　関係書類