別記様式第5号(第11条関係)
水道使用(変更)届出書
　　年　　月　　日
　　守山市長　あて
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名(名称)　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
量水器関係	水栓番号	―　　　　―	承認番号	―	
	量水器設置場所	※　新設の場合、敷地内のメーター位置がわかる書類を裏面に添付のこと。	
	メーター情報	メーター番号	口径	桁数	耐用年数	
		　	φ　　mm	　	／	
　下記のとおり水道使用等の変更等を届出します。(該当欄に○をして下さい。)
1	使用開始	水道使用開始日	　　年　　月　　日から	指示数	m3	
		使用者	　	
		料金請求先	住所　〒
氏名(名称)
電話番号	
2	使用者変更(料金請求先変更)	変更日	　　年　　月　　日から	指示数	m3	
		前使用者(前料金請求先)	氏名(名称)	
		後使用者	住所　〒
氏名(名称)
電話番号	
3	使用中止・廃止	水道使用中止・廃止日	　　年　　月　　日から	指示数	m3	
		メーター撤去	　　有・無	
4	所有者変更	変更日	　　年　　月　　日から	指示数	m3	
		前所有者	氏名(名称)	印	
		後所有者	氏名(名称)	印	
		※前所有者の署名押印が得られないときは、その事実を証明する書類を提出して下さい。	
5	その他届出	用途変更	(内容)	
		私設消火栓の使用目的		
		共用給水装置の使用戸数変更		
		その他(　　　　　　)		

　	提出業者	担当者　　　　　　　　
電話