別記様式第9号(第23条関係)

水道料金等減免申請書

年　　月　　日

　守山市長　　　　あて

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　守山市水道事業給水条例第31条の規定に基づき、下記のとおり水道料金等の減免を申請します。

記

1　減免を受けようとする料金等

(1)　　　　年　　月分から　　　　年　　月分までの期間に係る水道料金で2月あたり　　　　円を限度とした額
(2)
2　減免を受けようとする理由