別記様式第3号(第5条関係)

　年度近隣景観形成協定地区修景対策事業実績書

1　事業実施区域の概要
(1)　協定締結区域の所在地	　	
(2)　協定の名称	　	
(3)　協定者の人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	

2　事業内容
(1)　事業の種類、規模

(2)　事業完了期間
　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

3　事業費
事業費内訳	財源内訳	
　	　	協定関係者自己資金	　	
		市町村補助金	　	
総事業費計	　	総事業費計	　	

4　添付書類
(1)　完成写真
(2)　支出証拠書類(写)
(3)　その他参考資料