別記様式第1号(第13条関係)
出版物等掲載許可申請書
年　　月　　日
守山市長　あて
ふりがな	　	勤務先または学校名
TEL　　　―　　　―	
氏名	　		
住所	〒　　　―　　　　　　　　　TEL　　　―　　　―	

No.	文書番号	表題	掲載部分	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	
掲載方法(詳細に)	　	
出版物等	図書名	　	
	編著者名	　	発行部数	部	
	発行所	　	頁数	頁	
	発行日	　	予定価格	円