別記様式第3号(第14条関係)
亡失等届出書
年　　月　　日
守山市公文書館長　あて
(ふりがな)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　〒　　―　　　　　　
電話(　　　)　　―　　　　
次のとおり、｛亡失・毀損・汚損｝したので届出します。なお、修復または損害賠償については、館長の指示に従います。
亡失し、毀損し、または汚損した公文書等または公文書館の施設もしくは設備の名称	　	
亡失、毀損または汚損の状況	　	
亡失、毀損または汚損した理由	　	
処置	　	
※　太線内には、記入しないこと。