様式第2号(第6条関係)
守山市緊急通報システム協力員承諾書

　私たちは、　　　　　　　　様の緊急通報システム利用に際し、下記に掲げる協力員となることを承諾します。また、設置事業を行う設置事業者や関係機関に対し、私たちの個人情報を提供することに同意します。

協力員1　　　　　　　　　　印　2　　　　　　　　　　印　3　　　　　　　　　　印
(記名・押印または署名)

　協力員の職務
　(1)　利用者が急病、事故等緊急の事態が発生し、機器により通報をした場合、その旨の連絡を受信センターから受理したときは、速やかに利用者宅を訪問し、その状況確認を行い、その結果関係機関等へ連絡すること。
　(2)　救急のために必要な活動を行うこと。
　(3)　その他、システムが円滑に行われるための協力に関すること。

協力員
　1	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　			
			続柄	　	
	住所	　	鍵預かり	有・無	
			所要時間	　	
	電話番号	1	2	
協力員
　2	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　			
			続柄	　	
	住所	　	鍵預かり	有・無	
			所要時間	　	
	電話番号	1	2	
協力員
　3	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　			
			続柄	　	
	住所	　	鍵預かり	有・無	
			所要時間	　	
	電話番号	1	2