様式第4号(第11条関係)
守山市緊急通報システム利用異動(変更)届出書

年　　月　　日　　
　守山市長　あて

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(記名・押印または署名)　　　　
(利用者との続柄　　　　　)　　

　次のとおり緊急通報システム利用の異動(変更)があったので次のとおり届出します。
記
利用者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	住所	電話番号　　　　　　　　　	
ID番号	　	異動(変更)日	年　　月　　日　	
異動(変更)内容	(1)　家族と同居による(　　月　　日)

(2)　死亡による(　　月　　日)

(3)　転出または転居による(　　月　　日)

　(旧住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　(新住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

(4)　長期入院または介護保険施設等へ入所による(　　月　　日)

　(病院名または施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

(5)　利用を辞退する(理由　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　)

(6)　協力員の変更(協力員承諾書を添付のこと)

(7)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他	上記(1)から(5)までに該当する場合は、緊急通報装置一式を返却すること。