様式第5号(第13条関係)
守山市緊急通報システム利用異動(変更)届出書
　　年　　月　　日
　　　守山市長　あて
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(利用者との続柄　　　　　)
　　次のとおり緊急通報システム利用の異動(変更)があったので次のとおり届出します。
記
利用者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　	
ID番号	　	設置日	年　　月　　日	
異動(変更)内容	(1)　家族と同居による(　　　月　　　日)
(2)　死亡による　　　(　　　月　　　日)
(3)　転出による　　　(　　　月　　　日)
(4)　介護保険施設等へ入所による(　　　月　　　日)
(5)　利用を辞退する(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(6)　協力員の変更(協力員承諾書を添付のこと)
(7)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
その他	上記の(1)～(5)に該当する場合は、緊急通報装置一式を返却すること。