別記様式第1号(その1)(第6条関係)

事前協議書

年　　月　　日　　
　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　

　守山市の生活環境を保全する条例第31条第1項の規定により、次のとおり協議します。
事業計画の概要	事業区域の位置	守山市	
	事業区域の面積	m2	緑地の面積	m2	
	事業区域の用途地域等
(開発区域の全部または、その一部が該当するものを○で囲むこと)	市街化区域	第一種住居専用地域　　　商業地域
第二種住居専用地域　　　準工業地域
住居地域　　　　　　　　工業地域
近隣商業地域　　　　　　工業専用地域	
		市街化調整区域	　	
	事業内容・業種作業の種類、方法	　	
	操業時間・作業状況	　　　　時から　　　　時まで　　　　休日(土、日、祝)	
	工事期間	着工予定　　年　　月　　日
完了予定　　年　　月　　日	
	設計者の住所、氏名、電話番号	住所　　　　　　　　　　　(電話番号)
氏名　　　　　　　　　設計資格の内容	
	工事施工者の住所、氏名、電話番号	住所　　　　　　　　　　　(電話番号)
氏名	
	敷地等の規模および形状	　	形状	当該面積	当該以外の面積	合計	
		敷地	舗装
囲い(有、無)、種類(　　　)	m2	m2	m2	
		建築物	構造
外壁	m2	m2	m2	
		建築物延べ	高さ
工事種別(新、改築)	m2	m2	m2	
		その他	駐車台数　　　　　台
保管物品(危険物、劇物、毒物)	
※　受付年月日	　	
※　受付番号	　	
※　審査結果	　	
備考　※の欄には記入しないこと。

添付書類
　(1)　付近の見取図(2500分の1)
　(2)　事業概要書
　(3)　建築物、その他施設の平面図および立面図
　(4)　建築物、その他施設の敷地内配置図(緑地を含む)
　(5)　機械類の一覧表および配置図
　(6)　公害防止等環境保全計画書
　(7)　日照、電波障害等の防止計画書
　(8)　その他、市長が必要と認める書類