様式第2号(第7条、第8条関係)

特殊工場設置許可申請(使用届出)書

年　　月　　日　　
　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　

　守山市の生活環境を保全する条例第32条第1項(第33条第1項)の規定により、次のとおり許可を申請します。(届け出ます。)

特殊工場の名称	　	※受付番号	　	
特殊工場の所在地	　	※許可番号	第　　号　年　月　日	
業種または作業の種類	　	※審査結果	　	
資本金または資産の総額	　	従業員数	人	
主要生産品目または主要販売品目	　	用途地域の種類	工業、準工業、商業、住居、住専、調整区域	
総生産量(月)および販売額	　	排水の放流先	　	
製造、加工工程または作業の方法	作業工程表を添付のこと。	作業時間	時から　　時まで
(土、日、祝)	
周囲100mの案内図	別紙番号(　　)のとおり	事前協議の有無	　有(その1)・(その2)
　無	
特殊工場の要件	　	
工事着工予定	年　　月　　日	工事完成予定	年　　月　　日	
公害防止担当部課
(責任者氏名)	
　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号)	
敷地・建物の状況	敷地面積	m2	全建物の配置用途図、給排水および雨水排水の系統図	別紙番号(　　)のとおり	
	建築面積	m2			
	作業場の棟別構造面積	作業場名	　	　	　	　	　	
		階数	　	　	　	　	　	
		構造	　	　	　	　	　	
		建築面積(m2)	　	　	　	　	　	
		床面積(m2)	　	　	　	　	　	
		作業面積(m2)	　	　	　	　	　	
主たる施設	番号	　	　	　	　	　	
	名称	　	　	　	　	　	
	能力または電力
(kW)	　	　	　	　	　	
	台数	　	　	　	　	　	
	別紙番号	　	　	　	　	　	
	構造、配置、使用の方法	別紙1から別紙6までのとおり	
(添加剤を含む)
原材料および製造工程中で使用する原料	品目	用途	1月当りの使用量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
総電力使用量	自家用発電能力	燃料の種類と使用量(1日当たり)	
kW／日	kW／日	　	
総用水量	取水方法	総排水量	下水道使用量	
m3／日	　	m3／日	m3／日	
産業廃棄物の種類	別紙6のとおり	
公害防止措置の概要
(一時的作業に伴う措置を含む)	　	
備考
　1　※印の欄は記入しないこと。
　2　申請書に添付する別紙は、一連番号をつけたうえ、該当する別紙の番号を「別紙番号」欄に記入すること。
　3　「周囲100m案内図」とは、工場の敷地の境界線から100m以内の学校、保育所、図書館等、主要施設の所在位置を記入すること。
　4　「用途地域」とは、都市計画法第8条第1項第1号の規定による「用途地域」を、排水の放流先とは、工場排水を排出する河川、公共下水路をいう。
　5　全建物の配置用途図、給排水および雨水排水の系統図に緩衝地帯の設置について記入すること。
　6　公害防止措置の概要については、緊急措置、日常管理業務、記録作成、報告等の組織がどのようになっているかを記入すること。

別紙1(その1)
ばい煙を発生する施設の概要(その1)

施設の設置	着工予定・設置年月日	年　月　日	使用開始予定年月日	年　月　日	
施設の構造	ばい煙発生施設の種類	　	
	名称および形式	設置台数　　　基	
	規模	伝熟面積
(m2)	　	バーナーの燃料の燃焼能力　(重油換算L／h)	　	
		原材料の処理能力
(t／h)	　	火格子面積または羽口断面積　　　　　(m2)	　	
		変圧器の定格容量
(KVA)	　	焼却能力または蒸発量(kg／h)	　	
		乾燥施設の容量
(m2)	　	
使用の方法	使用状況	1日の使用時間	時から　時まで	1月の使用日数	日　　	
		季節変動	　	
	原材料	種類	　	使用割合	　	
		1日の使用量	　	原材料中の成分割合
(％)	イオウ・カドミウム・鉛・弗素	
	燃料	種類	　	燃料中の成分割合
(％)	灰分・イオウ分・窒素分	
		発熱量(低)	kcal／kg			
		通常の使用量	L／h			
公害防止の方法	処理施設の種類
名称および型式	　	
	着工・設置予定年月日	年　月　日	1日の使用時間	時から　　時まで	
	風量(Nm3／分)	　	使用水量(L／分)	　	
	使用薬品名	1月の使用量	
	処理能力	排ガス温度(℃)	処理前　　　　　　　処理後	
		ばい煙の濃度	　	処理前	処理後	捕集効率	
			ばいじん	g／Nm3	g／Nm3	％	
			いおう酸化物	ppm	ppm	％	
			窒素酸化物	ppm	ppm	％	
			有害物質	ppm	ppm	％	
			(　　　　)	　	　	　	
	煙突フード等の大きさ	高さ　　　　m	頂口径　　　　m	独立・建属・付属	
備考
　1　新設の申請にあっては、着工予定年月日を、既設にあっては、設置年月日を記入すること。
　2　既設の申請にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　3　規模の欄には、当該施設に該当する項目について記載すること。
　4　原材料中の成分割合(％)の欄および燃料中の成分割合(％)の欄の記載にあっては、重量比(％)または容量比(％)の別を明らかにすること。
　5　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
　6　各施設ごとに記載すること。
　7　原材料の成分(材料および不純物も含む。)。

別紙1(その2)

ばい煙を発生する施設の概要(その2)

排出ガス量(湿り)	最大　　　　　　Nm3／h	通常　　　　　　Nm3／h	
排出ガス量(乾き)	最大　　　　　　Nm3／h	通常　　　　　　Nm3／h	
排出ガス温度	　　　　　　　　　　　℃	
排出ガス速度	　　　　　　　　　　　m／s	
排出口の実高さ(Ho)	m	補正された排出口の高さ(He)	m	
排出ガス中の酸素濃度	　　　　　　％	
敷地境界線までの最大水平距離	　　　　　　m	
いおう酸化物の最大着地濃度およびその地点までの距離	ppm　　　　　　　　　　　m	
ばい煙の濃度	ばいじん
いおう酸化物(容量比)
窒素酸化物
有害物質
(　　　　　　　　　)	最大
g／Nm3
ppm
ppm
ppm	通常
g／Nm3
ppm
ppm
ppm	
ばい煙量(いおう酸化物)	　	
施設から発生する廃棄物の種類および処理の方法	　	
および図面
添付書類	1　ばい煙の排出および処理作業の系統概要説明書
2　ばい煙量等計算書
3　ばい煙発生施設の構造概要図
4　ばい煙の処理施設の構造概要図および設置場所を示す図面
5　工場等の敷地内のばい煙発生施設の配置図	

備考
　1　ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
　2　ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設がある場合は、処理後の濃度とすること。

別紙2

粉じんを発生する施設の概要

施設の設置	着工予定・設置年月日	年　月　日	使用開始予定年月日	年　月　日	
施設の構造および使用の方法	粉じん発生施設の種類	　	
	粉じんの種類と成分	　	
	名称および型式	　	
	規模	原料の処理能力(t／日)
面積(m2)または埋積能力(t)	　	
		炉室数、ベルト幅(cm)またはバケット内容積(m2)、運搬能力
(t／時)	　	
		炭化時間(時)、原動機の定格能力(kW)または処理能力(t／時)	　	
	1日の使用時間	　	
	1月の使用日数	　	
	季節変動等	　	
処理の方法	処理施設の種類	　	
	処理施設の名称および型式	　	
	効率または能力	　	
	原動機出力もしくは方法または散水量	　	
	防じんカバーの設置状況	　	
	その他処置方法	　	
排出口から敷地境界線までの最短水平距離	　	
施設から発生する廃棄物の種類および処理の方法	　	
大気汚染が著しいときの措置方法	　	

添付書類および図面
　1　粉じんの排出および処理作業の系統概要説明書
　2　粉じんの量に関する説明書
　3　粉じん発生施設および処理施設の構造概要図および設置場所を示す図面
　4　工場等の敷地内の粉じんを発生する施設の配置図

備考
　1　新設の申請にあっては、着工予定年月日を、既設の申請にあっては、設置年月日を記入すること。
　2　既設の申請にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　3　堆積場の場合は、名称および型式の欄には、堆積物の種類、比重、粒度、水分値の概数および通常の年間延べ堆積量について記入すること。
　4　原動機出力、もしくは方法または散水量の欄には、実施の量(たとえば散水の場合には、水量1L／t)実施頻度を記載すること。
　5　その他、処理方法の欄には、散水等と同等以上の効果を有する装置について記載する。

別紙3(その1)
揮発性有機化合物排出施設の構造および使用の方法

名称および型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
規模	送風機の送風能力(m3／h)	　	　	
	排風機の排風能力(m3／h)	　	　	
	揮発性有機化合物が空気に接する面の面積(m2)	　	　	
	容量(kl)	　	　	
1日の使用時間および月使用日数等	　　時から　　時まで
　時間／回、　回／日、　日／月	　　時から　　時まで
　時間／回、　回／日、　日／月	
排出ガス量(Nm3／h)	　	　	
使用する主な揮発性有機化合物の種類	　	　	
揮発性有機化合物濃度(容量比ppm(炭素換算))	　	　	
参考事項	　	

備考　1　設置届出の場合には着手予定年月日および使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日および使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　2　規模の欄には、大気汚染防止法施行令(昭和43年政令第329号)別表第1の2に掲げる施設に規定する項目について記載すること。
　　　3　揮発性有機化合物排出施設の構造およびその主要寸法を記入した概要図を添付すること。
　　　4　排出ガス量は、湿りガスであって、最大のものを記載すること。
　　　5　揮発性有機化合物濃度は、湿りガス中の濃度とすること。
　　　6　揮発性有機化合物濃度は、揮発性有機化合物の処理施設がある場合には、処理後の濃度とすること。
　　　7　参考事項の欄には、揮発性有機化合物の排出状況に著しい変動のある施設についての一工程中の排出量の変動の状況、揮発性有機化合物の排出の抑制のために採っている方法(排出ガスを処理施設において処理しているものを除く。)等を記載すること。

別紙3(その2)

揮発性有機化合物の処理の方法

揮発性有機化合物の処理施設の工場または事業場における施設番号	　	　	
処理に係る揮発性有機化合物排出施設の工場または事業場における施設番号	　	　	
揮発性有機化合物の処理施設の種類、名称および型式	　	　	
設置年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
着手予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
処理能力	排出ガス量(Nm3／h)	　	　	
	揮発性有機化合物濃度(容量比ppm(炭素換算))	処理前	　	　	
		処理後	　	　	
	処理効率(％)	　	　	

備考
　1　設置届出の場合には着手予定年月日および使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日および使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　2　排出ガス量は、湿りガスであって、最大のものを記載すること。
　3　揮発性有機化合物濃度は、湿りガス中の濃度とすること。
　4　揮発性有機化合物の処理施設の構造およびその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

別紙4(その1)

汚水および廃液の概要(その1)

施設の設置	着工予定・設置年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	使用開始予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
方法(畜舎を除く)
施設の構造および使用	施設の種類	　	
	型式および能力	　	
	状況	1日の使用時間	午前・午後　　時から　　午前・午後　　時まで	
		季節的変動の概要	　	
	原材料	種類	　	　	　	　	
		1日の使用量	kg／日	kg／日	kg／日	kg／日	
畜舎	規模	牛　　頭・馬　　頭・豚　　頭・鶏　　羽	
	汚水汚物の処分方法	　	
汚水および廃液施設からの排水量	最大　　　　m3／日　・　平均　　　　m3／日	
廃水処理の方法	施設の種類、名称および型式	　	
	着工予定・設置年月日	年　　月　　日	
	使用開始予定年月日	年　　月　　日	
	処理施設の構造等	規模	　	
		能力	　	
		処理の方法	　	
	処理施設の使用状況	1日の使用時間	午前・午後　　時から　　午前・午後　　時まで	
		季節的変動の概要	　	
	処理に要する薬品等	名称	用途	1日の使用量	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
施設から出る排水の水質	　	処理前	処理後	
		最大	日間平均	最大	日間平均	
	排水量(m3／日)	　	　	　	　	
	pH	　	　	　	　	
	BOD(mg／L)	　	　	　	　	
	COD(mg／L)	　	　	　	　	
	SS(mg／L)	　	　	　	　	
	T―N(mg／L)	　	　	　	　	
	T―P(mg／L)	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	
排出先	　	
残さ	種類	　	
	1月の生成量	　	
	処理方法の概要	　	

備考
　1　新設の申請にあっては、着工予定年月日を、既設の申請にあっては、設置年月日を記入すること。
　2　既設の申請にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　3　畜舎の規模の欄には計画最大飼養数(既設にあっては、過去1年における最大飼養数)を記入すること。

別紙4(その2)

汚水および廃液の概要(その2)
用水	排水	
種類	量(m3／日)	種類	量(m3／日)	排出先	
上水道	　	作業工程排水	　	下水道	公共水路	
地下水	　	ボイラー排水	　	下水道	公共水路	
河川水	　	間接冷却排水	　	下水道	公共水路	
工業用水	　	空調排水	　	下水道	公共水路	
(循環水)	　	生活排水	　	下水道	公共水路	
その他	　	その他	　	下水道	公共水路	
合計	　	合計	　	　	
最終排水ごとの水量・水質および放流先	排出口	　	　	　	　	
	排水量(m3／日)	　	　	　	　	
	放流先	　	　	　	　	
	最終排水の水質項目	pH	　	　	　	　	
		BOD	　	　	　	　	
		COD	　	　	　	　	
		SS	　	　	　	　	
		T―N	　	　	　	　	
		T―P	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	
水質の汚濁が著しいときの措置方法	　	　	　	　	
添付書類および図面
　1　汚水または廃液の排出および処理にかかる作業の系統概要説明書
　2　汚水または廃液にかかる施設の構造概要図
　3　汚水または廃液の処理施設の概要図および設置場所ならびに排水系統を示す図面
　4　工場等の汚水および廃液施設の配置図

備考　最終排水の水質の項目の欄について、その測定値(新設の申請にあっては、予測値)は、各項目とも、最大値を記入すること。

別紙5

騒音振動発生施設の概要
施設の設置	着工予定・設置年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
施設の構造および使用方法	騒音振動発生施設の種類	　	　	　	　	
	型式	　	　	　	　	
	公称能力	　	　	　	　	
	数	　	　	　	　	
	使用開始時刻	時　分	時　分	時　分	時　分	
	使用終了時刻	時　分	時　分	時　分	時　分	
騒音振動の防止の方法	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
騒音振動発生施設の設置場所	屋内・屋外	屋内・屋外	屋内・屋外	屋内・屋外	
騒音振動発生施設からの1メートル	dB	dB	dB	dB	
敷地境界線	計算値または測定値　　　　　　　　　　　dB
騒音、振動発生施設からの距離　　　　　　m	

添付書類および図面
　1　騒音振動発生施設の構造概要図
　2　騒音振動の防止施設(建物を含む。)の概要図および設置場所を示す図面
　3　工場等の敷地内の騒音振動発生施設の配置図

備考
　1　新設の申請にあっては、着工予定年月日を、既設の申請にあっては、設置年月日を記入すること。
　2　既設の申請にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　3　騒音の防止の方法については、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともにできる限り、図面、表等を用いること。
　4　振動の防止の方法については、防振材の設置等、振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするともに、できる限り図面、表等を用いること。

別紙6

産業廃棄物の種類および処理方法
産業廃棄物の種類	　	
生成の過程および含有物質の名称・成分等	　	
生成量(1月当り)	　	
処理方法	自家処理	処理施設の種類・名称・型式・能力	　	
		処理後の残さ	量
(1月当たり)	　	
			処理方法	　	
		処理方法の概要	別紙のとおり	
	売却処理　
委託または	受託者または買取者の氏名(名称)住所	　	
		受託者または買取者の処理方法	　	
		受託費用または売却代金	　	
	処理
その他の	　	　	
処理方法の割合	自家処理　　委託または売却処理　　その他の処理
　　(％)　　　　　　　　　(％)　　　　　　(％)	
無公害化、安全化対策	　	
備考
　1　「産業廃棄物の種類」については、廃棄物の処理および清掃に関する法律施行令(昭和46年政令第300号)第2条の規定における区分によること。
　2　「処理方法の概要」については、図面等を添付してその概要を明記すること。