様式第3号(第9条関係)

特殊工場変更許可申請書
年　　月　　日　
　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　
印　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　

　守山市の生活環境を保全する条例第34条第1項の規定により、次のとおり許可を申請します。
特殊工場の名称	　	※受付番号	　	
特殊工場の所在地	　	※許可番号	第　号　年　月　日	
業種または作業の種類	　	※審査結果	　	
資本金または資産の総額	　	従業員数	人	
主要生産品目または主要販売品目	　	用途地域の種類	工業、準工業、商業、住居、住専、調整区域	
総生産量(月)および販売額	　	排水の放流
先	　	
製造、加工工程または作業の方法	　　作業工程表を添付のこと。	作業時間	　　時から　　時まで
(土、日、祝)	
周囲100mの案内図	　　別紙番号(　　)のとおり	事前協議の有無	　有(その1)・(その2)
　無	
特殊工場の要件	　	
工事着工予定	年　 月　 日	工事完成予定	年　　月　　日	
公害防止担当部課
(責任者氏名)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話番号)	
敷地・建物の状況	敷地面積	変更前
m2	変更後
m2	全建物の配置用途図、給排水および雨水排水の系統図	別紙番号(　　)のとおり	
	建築面積	変更前
m2	変更後
m2			
	作業場の棟別構造面積	　	変更前	変更後	変更前	変更後	
		作業場名	　	　	　	　	
		階数	　	　	　	　	
		構造	　	　	　	　	
		建築面積(m2)	　	　	　	　	
		床面積(m2)	　	　	　	　	
		作業面積(m2)	　	　	　	　	
主たる施設	　	変更前	変更後	変更前	変更後	
	番号	　	　	　	　	
	名称	　	　	　	　	
	能力または電力(kW)	　	　	　	　	
	台数	　	　	　	　	
	別紙番号	　	　	　	　	
	構造、配置、使用の方法	別紙1から別紙6までのとおり	
(添加物を含む)
原材料および製造工程中で使用する原料	品目	用途	1月当りの使用量	
	変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	
	　	　	　	　	　	　	
　	総電力使用量	自家用発電能力	燃料の種類と使用量(1日当たり)	
変更前	kW／日	kW／日	　	
変更後	kW／日	kW／日	　	
　	総用水量	取水方法	総排水量	下水道使用量	
変更前	m3／日	　	m3／日	m3／日	
変更後	m3／日	　	m3／日	m3／日	
産業廃棄物の種類	別紙6のとおり	
公害防止措置の概要
(一時的作業に伴う措置を含む)	　	
備考
　1　※印の欄は記入しないこと。
　2　申請書に添付する別紙は、一連番号をつけたうえ、該当する別紙の番号を「別紙番号」欄に記入すること。
　3　「周囲100m案内図」とは、工場の敷地の境界線から100m以内の学校、保育所、図書館等、主要施設の所在位置を記入すること。
　4　「用途地域」とは、都市計画法第8条第1項第1号の規定による「用途地域」を、排水の放流先とは、工場排水を排出する河川、公共下水路をいう。
　5　全建物の配置用途図、給排水および雨水排水の系統図に緩衝地帯の設置について記入すること。
　6　公害防止措置の概要については、緊急措置、日常管理業務、記録作成、報告等の組織がどのようになっているかを記入すること。