様式第5号(第10条、第23条関係)

特殊工場(特定工場)廃止届出書

年　　月　　日　　
　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　特殊工場(特定工場)を廃止(全廃)したので、守山市の生活環境を保全する条例第35条(第51条)の規定により、次のとおり届け出ます。

特殊工場
(特定工場)	※受付番号	　	
	名称	　	
	所在地	　	
廃止年月日	　	
廃止の理由	1　特殊工場に該当する要件の施設または特定有害物質の使用等がなくなったため。
2　特定工場に該当する要件の施設がなくなったため。
3　移転のため。(移転先：　　　　　　　　　　　　　)
4　事業所を廃止したため。
5　その他
	
備考　※印の欄は記入しないこと。