様式第6号(その1)(第11条関係)

特殊工場設置(変更)許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

守山市長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付で申請のあった特殊工場の設置(変更)について、守山市の生活環境を保全する条例第32条第1項(第34条第1項)の規定により許可します。この許可には第32条第3項(第34条第2項)の規定により次のとおり条件を付します。

記

1　許可内容
名称	　	
所在地	　	
許可番号	　　　　　　　　第　　　　　号	
業種、作業の種類	　	

2　許可条件