様式第7号(第12条関係)

特殊工場設置(変更)工事完了届出書

年　　月　　日　　

　守山市長　　　　　　　　あて
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　特殊工場の設置(変更)工事を完了したので守山市の生活環境を保全する条例第36条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

特殊工場	許可番号年月日	　　　　第　　　　号
(　　年　　月　　日許可・届出)	※受付番号	　	
	名称	　	
	所在地	　　　　　　　　　　　(電話番号)	
工事開始年月日	工事完了年月日	使用開始予定年月日	
年　　月　　日　	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
工事にかかる内容	　	
備考　※印の欄は記入しないこと。