様式第9号(第14条、第24条関係)

承継届出書

年　　月　　日　　

　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　守山市の生活環境を保全する条例第37条第3項(第51条の2第3項)の規定により、次のとおり届け出ます。

承継者

特殊工場
(特定工場)	※受付番号	　	
	名称	　	
	所在地	　　　　　　　　　　　(電話番号)	
承継年月日	　	
被承継者	氏名または名称	　	
	住所	　	
	特殊工場(特定工場)の名称	　	
	特殊工場(特定工場)の所在地	　	
承継の事由	　	
備考
　1　※印の欄は記入しないこと。
　2　承継の事実を証する書類を添付すること。