様式第10号(第16条、第26条関係)

産業廃棄物報告書

年　　月　　日　　

　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　守山市の生活環境を保全する条例第40条第2項(第51条の5第2項)の規定により、次のとおり報告します。
特殊工場
(特定工場)	名称	　	
	所在地	　	
種類　　
量

処理等	汚泥	廃油	廃アルカリ
廃酸	廃プラスチック類	金属くず	コンクリート類
陶磁器
ガラス	繊維くず
木くず
紙くず	その他	
								　	　	　	
一月当りの数量	4月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	5月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	6月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	7月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	8月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	9月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	10月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(kg／日)												
	11月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	12月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3月	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自家処理	埋立処分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	焼却処分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
業者処理	業者回収	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	売却処理	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　焼却処分の場合は、処分後の残さの種類、量およびその処理方法等についての明細を添付すること。
　2　「自家処理」欄のうち「その他」とは特に複雑な処理を施す場合等をいい、無害化、安全化の装置、処理方法の概要等についての明細を添付すること。
　3　業者処理の場合は、その業者(氏名、所在地、電話番号)および、その処理方法等についての明細を添付すること。
　4　自家処理および業者処理の区分には、当該処理の欄に○印をすること。
　　・同じ種類で処理方法が違う場合は、その内訳を記入すること。
　　・自家処理による埋立処分の場合は、その位置図を添付すること。