様式第11号(第18条関係)
特定有害物質使用届出書
年　　月　　日　　
　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　
　守山市の生活環境を保全する条例第40条の3第1項の規定により次のとおり届け出ます。
特殊工場の名称	　	※受付番号	　	
特殊工場の所在地	　			
業種または作業の種類	　	
製品の製造工程または作業の方法
(作業工程を添付のこと)	　	
主要生産品目
(製造業または加工業に限る)	　	
使用(等)期間	年　　月から　　　　年　　月まで	
特定有害物質の種類	年間使用量
(kg／年)	年間製造量または発生量
(kg／年)	使用(発生)の工程または発生箇所	公害防止対策
(管理状況を含む)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考
　1　※印の欄は記入しないこと。
　2　使用や製造または発生する特定有害物質については、別紙「特定有害物質一覧表」に掲げる化学物質を参考に、上記の表に使用量等を記入してください。

別紙「特定有害物質一覧表」

(1)　カドミウムおよびその化合物
(2)　シアン化合物
(3)　有機燐化合物(パラチオン、メチルパラチオン、メチルジメトンおよびEPNに限る。)
(4)　鉛およびその化合物
(5)　六価クロム化合物
(6)　砒素およびその化合物
(7)　水銀およびその化合物
(8)　トリクロロエチレン
(9)　テトラクロロエチレン
(10)　ジクロロメタン
(11)　四塩化炭素
(12)　1,2―ジクロロエタン
(13)　1,1―ジクロロエチレン
(14)　シス―1,2―ジクロロエチレン
(15)　1,1,1―トリクロロエタン
(16)　1,1,2―トリクロロエタン
(17)　1,3―ジクロロプロペン
(18)　チウラム
(19)　シマジン
(20)　チオベンカルブ
(21)　ベンゼン
(22)　セレンおよびその化合物
(23)　ほう素およびその化合物
(24)　弗素およびその化合物
(25)　アンモニア、アンモニウム化合物、亜硝酸化合物および硝酸化合物
(26)　塩素および塩化水素
(27)　アンチモンおよびその化合物
(28)　フェノール類