様式第12号(第18条関係)

特定有害物質使用変更届出書
年　　月　　日　　
　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　
　
守山市の生活環境を保全する条例第40条の3第2項の規定により次のとおり届け出ます。
特殊工場の名称	　	※受付番号	　	
特殊工場の所在地	　			
業種または作業の種類	　	
製品の製造工程または作業の方法
(作業工程を添付のこと)	　	
主要生産品目
(製造業または加工業に限る)	　	
変更前	変更後	変更時期および変更理由	
特定有害物質の種類	使用、製造または発生量(kg／年)	公害防止対策
(管理状況含む)	特定有害物質の種類	使用、製造または発生量(kg／年)	公害防止対策
(管理状況含む)		
							
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
備考
　　※印の欄は記入しないこと。