様式第13号(第18条関係)

特定有害物質使用廃止届出書

年　　月　　日　　

　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　特定有害物質の使用を廃止したので、守山市の生活環境を保全する条例第40条の3第3項の規定により、次のとおり届け出ます。

特殊工場の名称	　	※受付番号	　	
特殊工場の所在地	　	
廃止年月日	　	
廃止の理由	　	
備考
　　※印の欄は記入しないこと。