様式第15号(第20条、第27条関係)

事故報告書

年　　月　　日　　

　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　特殊工場(特定工場)において事故が発生したので、守山市の生活環境を保全する条例第42条第2項(第52条第2項)の規定により、次のとおり報告します。
特殊工場
(特定工場)	※受付番号	　	
	名称	　	
	所在地	　	
業種・作業の種類	　	
事故の状況	発見日時	年　　　月　　　日　　　時	
	発見場所	　	
	発見者	　	
	発生日時	　　　月　　日　　時　から　　　月　　日　　時　まで	
	発生場所(部署)	　	
	責任者および担当者	　	
	原因物質とその流出先	　	
	発生状況	　	
	発生原因	　	
	被害状況程度	　	
	被害拡大防止措置	　	
	住民に対する周知内容	　	
	復旧の措置	　	
	復旧完了日時	　	
備考
　1　※印の欄は記入しないこと。
　2　事故の発見場所および発生場所については、別に図面等を添付して記載すること。
　3　守山市の生活環境を保全する条例第42条第3項(第52条第3項)の規定による事故の拡大または再発防止のために必要な措置に関する計画書は、事故発生の日から30日以内に別途提出すること。