様式第18号(第29条関係)

特定建設作業実施届出書

年　　月　　日　　
　守山市長　　　　　　　　あて

住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称および代表者の氏名)　　　　　　　
印　　
取扱者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　特定建設作業を実施するので、	守山市の生活環境を保全する条例第56条
騒音規制法第14条第1項(第2項)
振動規制法第14条第1項(第2項)	の規定に	
より次のとおり届け出ます。
建設工事の名称	　	
建設工事の目的に係る施設または工作物の種類	　	
特定建設作業の種類	　	
特定建設作業に使用される別表第4に規定する機械の名称、型式および仕様	　	
特定建設作業の場所	　	
特定建設作業の実施の期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日　　　　　　　日間	
特定建設作業の開始および終了の時刻	作業開始日時	作業終了至時	作業日	実動時間
(時間)	
	　	　	　	　	
騒音振動等の防止方法	　	
発注者の氏名または名称および住所ならびに法人にあっては、その代表者の氏名	　　　　　　　　　電話番号	
届出者の現場責任者の氏名および連絡場所	　　　　　　　　　電話番号	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は当該下請負人の氏名または名称および住所ならびに法人にあっては、その代表者の氏名	　　　　　　　　　電話番号	
下請負人が特定建設作業を実施する場合は当該下請負人の現場責任者の氏名および連絡場所	　　　　　　　　　電話番号	
※　受付年月日	　	
※　審査結果	　	
添付書類
　1　付近の見取図　　　　2　工事工程表　　　　3　騒音・振動等防止の方法

備考
　1　※印の欄には、記載しないこと。
　2　特定建設作業の種類の欄には、別表第4に掲げる作業の種類を記載すること。
　3　特定建設作業の期間の欄には、その期間中作業をしないこととしている日がある場合は、作業をしない日を明示すること。
　4　特定建設作業の開始および終了の時刻の欄の記載にあっては、作業の開始時刻および終了時刻ならびに実動時間が同じ日ごとにまとめてさしつかえない。