別記様式(第5条関係)
老人ホーム入所等判定審査票
守山市福祉事務所
氏名	　	生年月日	年　月　日(満　歳)	性別	男・女	
住所	　	
対象者の現況	1　在宅　　　　　　2　老人保健施設入所中
　　　　　　　　　　　　　　　 　　(入所期間　　　か月)
3　病院入院中　　　　　　4　社会福祉施設入所中
　(入院期間　　　か月)　　　　　　 (施設種別　　　　　)	
身体の状況	身体障害者手帳　　　有　(障害区分　　　　　　　：　級)・　　　無	
	視力	・ふつう　　　・見えにくい　　　・全く見えない	
	聴力	・ふつう　　　・聞こえにくい　　・全く聞こえない	
	言語	・ふつう　　　・少し話せる　　　・全く話せない	
	便意	・ある　　　　・ない	
	おむつ	・していない　　　・夜間だけ使用している
・一日中使用している	
	褥瘡	・ない　　　・ある(　　　か所) 	
健康状況	別紙健康診断書のとおり	
日常生活自立度判定基準	　(寝たきり度)ランク	J・A・B―1・B―2・C―1・C―2	

日常生活動作の状況

・全部介助(c)
　　　　　項目

・一部介助(b)
　　　　　項目	歩行	a　自力歩行可能(独立歩行・杖利用・歩行車利用・車椅子利用・その他〔　　　　　　　　　　〕)
b　一部介助を要する(介助内容：　　　　　　　　　　)
c　全面的に介助を要する	
	食事	a　自力摂取可能(補助器具等使用の有無
　　　　　　　　　有〔　　　　　　　　　　　〕・無)
b　一部介助を要する(介助内容：　　　　　　　　　　)
c　全面的に介助を要する(経管栄養摂取の有無
　　　　　　　　　　　　　　　有　　　・　　　無)	
	排泄	a　自発的に自力排泄可能
b　一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	
	入浴	a　自力入浴可能
b　一部介助を要する
c　全面的に介助を要する(座位保持の可否
　　　　　　　　　　　　　可能　　　・　　　不能)	
　	着替え	a　一人で行える
b　一部介助を要する
c　全面的に介助を要する	

精神の状況	1　正常
2　認知症
　(1)　記憶障害　　　(a　軽度　b　中度　c　重度)
　(2)　失見当　　　(a　軽度　b　中度　c　重度)
3　その他の障害
　(1)　心気症状　　(2)　不安　　(3)　焦燥　　(4)　抑うつ状態
　(5)　興奮　　(6)　幻覚　　(7)　妄想　　(8)　せん妄
　(9)　睡眠障害
4　問題行動	
	　	　	a　軽度	b　中度	c　重度	　	
		攻撃的行為	攻撃的な言葉を使う	乱暴なふるまいをする	他人に暴力をふるう		
		自傷行為	自分の衣服を破く	自分の体を傷つける	自殺を図る		
		火の取扱い	火の不始末がある	火の不始末が時々ある	常に火をもてあそぶ		
		徘徊	徘徊することがある	時々徘徊する	常時徘徊する		
		不穏興奮	興奮し騒ぐことがある	しばしば興奮し騒ぐ	常に興奮している		
		不潔行為	衣服を汚すことがある	所かまわず排泄する	糞尿をもてあそぶ		
		失禁	誘導すれば失禁しない	時々失禁する	常に失禁する		
	　	

経済的状況	　	
	　	生計中心者の氏名	　	対象者との関係	　	　	
		生計中心者の課税状況	　a　生活保護法による被保護世帯
　b　市町村民税非課税世帯
　c　市町村民税課税世帯
　　　(ア　均等割　　イ　所得割)
　d　所得税課税世帯		
	　	
入所判定委員会の意見	　	

総合判定	
判定項目	判定内容	
健康状態	　	
　	入院治療	　ア　入院加療を要する　　イ　入院加療を要しない	
	伝染性疾患	　ア　有　(入所者に伝染させるおそれがある)
　イ　有　(入所者に伝染させるおそれはない)　　ウ　無	
	感染症等	　ア　有　(医療処遇を要する)
　イ　有　(医療処遇を要しない)　　ウ　無	
日常生活動作	　ア　介助を要する項目なし　　イ　一部介助1項目以上
　ウ　全介助1項目かつ一部介助2項目以上	
精神状況	　ア　問題行動なし　　イ　中度または重度の問題行動がある
　ウ　医療処遇を要する問題行動がある	
経済状況	　ア　生活保護世帯　　イ　市町村民税非課税
　ウ　世帯市町村民税所得割課税世帯　　エ　その他世帯	
家庭および住居	　ア　問題はない
　イ　対象者の心身を著しく害する状況にある	
総合判定	　ア　養護老人ホームの措置に該当

　イ　特別養護老人ホームの措置に該当

　ウ　入所措置対象外

　エ　養護委託の措置に該当

　オ　要観察