別記様式第1号(第6条関係)
守山市緊急通報システム利用申請書
年　　月　　日　　　　　
守山市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(記名・押印または署名)　　　　　　
(利用者との続柄　　　　)　　　　　

　次のとおり緊急通報システムを利用したいので、裏面の事項を承諾して申請します。なお、緊急通報システムの利用の決定にあたり、聞き取り調査を行うことを了承します。
利用者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
			性別	男・女	血液型	型　	
	住所	電話番号　　　　　　　　	
住居管理者および連絡先	　	介護事業所および連絡先	　	
利用者病歴	　	医療機関	1

2	
同居者	フリガナ	　	同居者の身体状況	性別	男・女	
	氏名	　	　	続柄	　	
民生委員	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　			
	住所	　	
	電話番号	1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2	
 緊急連絡先親族等1	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　			
			続柄	　	
	住所	　	
	電話番号	1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2	
 緊急連絡先親族等2	フリガナ	　	性別	男・女	
	氏名	　			
			続柄	　	
	住所	　	
	電話番号	1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2	

守山市緊急通報システム利用にあたっての承諾事項について

(1)　緊急通報を発し、受信センターからの確認電話に応じないときは、協力員、関係機関職員等が住宅へ立入ることを認めます。
(2)　緊急時に協力員、関係機関職員等が、住宅に立ち入るときに、住宅等の一部に破損が生じても修復責任を問いません。
(3)　借り家の場合、緊急通報システムの設置には、住居管理者の了解を得ています。
(4)　転出その他の理由により緊急通報システムが不要になった場合は、機器一式を返還します。
(5)　自己の過失により、機器を紛失したときまたは機器に損傷を加えたときには、その実費を負担します。
(6)　その他

課税状況等調査および設置事業者や関係機関への個人情報の提供に係る同意
　守山市緊急通報システムの利用に当たり、担当職員が当該事業実施の決定に必要な私および同一世帯員の市民税の課税状況を調査することに同意します。また、設置事業を行う設置事業者や関係機関に対し、私および同一世帯員の個人情報を提供することに同意します。

　　　　　　　年　　月　　日

利用者　　　　　　　　　　印　　
(記名・押印または署名)