様式第2号(第6条関係)

守山市赤ちゃんの駅登録内容変更・解除届

年　　月　　日
　守山市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　以下のとおり、登録の内容を(変更・解除)したいので届け出ます。
フリガナ	　	
施設名	　	
所在地	　	
担当者連絡先	　(担当部署名)　　　　　　　　(担当者名)
　(連絡先)	
変更・解除の時期	　	
変更・解除の理由	　	
変更内容	　	
※提供場所に変更が生じた場合は、店舗等の位置図、平面図および提供場所写真を貼付すること。また、平面図には、提供場所がわかるように印等を付すこと。