別記
　様式第1号(第4条関係)

守山市赤ちゃんの駅登録申請書

年　　月　　日
　守山市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、赤ちゃんの駅として登録を希望するので、下記のとおり申請をします。
フリガナ	　	
施設名	　	
所在地	　	
担当者連絡先	　(担当部署名)　　　　　　　　(担当者名)
　(連絡先)	
提供内容
※可能なものに○を付してください。	　1　授乳の場の提供
　2　おむつ交換の場の提供
　3　ミルク用のお湯の提供	
提供できる日時	(例)「月から土曜日までの午前9時から午後8時まで」など	
施設区分	□　官公庁　　　□　文化施設　　　□　購買施設
□　飲食店　　　□　娯楽施設　　　□　運動施設
□　医療機関　　□　その他(　　　　　　　　　　)	
備考	※提供時に条件などがある場合は、記入してください。	
※店舗等の位置図、平面図および提供場所写真を貼付すること。また、平面図には、提供場所がわかるように印等を付すこと。