様式第２号(第８条、第９条関係)
病後児保育事業利用申込書

年　　月　　日　　
　守山市長　あて

申込者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　―　　　　　　

　守山市病後児保育事業を利用したいので、下記により申し込みます。
なお、利用期間中は実施施設の指示に従い、また体調の変化により病後児保育を中止し、必要に応じて医療機関において医療を施すことについて了承します。
ふりがな
児童氏名	　	男女	生年月日　　　年　　月　　日生	
			年齢　　　　　歳　　　　月	
園または学校の名称	　	
希望期間	　　　　月　　　日（　　）から　　　月　　　日（　　）まで	
昨日から今朝までの症状(該当するものに○)	１ 発熱(　　度)　　２ 下痢　　３ 嘔吐　　４ せき　　５ はな
６ 発疹　　７ 湿疹　　８ その他(　　　　　　　　　　　　)	
投薬の有無	１無　　　２有　　　(薬名　　　　　　　　　　　　　　　　)	
緊急連絡先	氏名	続柄	電話	連絡先区分	
	　	　	　	自宅・携帯・勤務先等(　　　　　)	
	　	　	　	自宅・携帯・勤務先等(　　　　　)	

病後児保育医師連絡書	
病名	　	
安静度
(該当するものに○)	１　室内保育(他児と室内で普通に遊んで良い。)
２　室内安静(ベッドの生活が主、他児との静かな遊びは可)
３　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
指示事項	　	
　　　　　　年　　月　　日
医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　
医師名　　　　　　　　　　印　	
＊医療機関での診断および病後児保育利用時には、母子手帳をご持参ください。