別記様式第1号(第3条関係)
(表面)
工事種別	区分	業者No	図面No	　	水栓番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	承認番号	―	
新設	改造	撤去	修繕	臨時	　	　	―																
									　	
太枠内のみ記入
給水装置工事申込書
年　　　月　　　日　
　　守山市水道事業管理者　あて

　　　　守山市水道事業給水条例第5条の規定に基づき、給水装置工事を申し込みます。	指定番号	指定給水装置工事事業者

印	
	　主任技術者名　　　　　　　　　　　印
　交付番号　　〔　　　　　　　　　　　〕	工事箇所	　	
申込者	　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	　主任技術者名　　　　　　　　　　　印
　交付番号〔　　　　　　　　　　　　　〕	工事箇所	　	
		委任状
　私所有の給水装置のうち、配水管からメーターまでの間の維持管理を管理者に委任します。
　なお、設置後の「メーター移動」、「メーターボックス交換」は市に申請し、個人負担で施工します。

　委任者(申込者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
給水装置設置場所	　守山市		
用途	　	施設名称	　		
委任状
　上記場所の給水装置工事に係る申込および施工ならびに加入金等の納付について下記の者に委任します。

　委任者(申込者)　　　　　　　　　　　　　　印

　指定給水装置工事業者	新規メーターの口径	φ　　mm		
	口径変更	既設	メーター番号	給水装置の所有権変更届

　既設の給水装置に関する権利義務の一切を変更します。
年　　　月　　　日
　旧所有者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　新所有者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　(土地・家屋の売買により所有者が変更になる場合に記入のこと)	
			φ　　　mm		
		変更	φ　　　mm		
	寄付施設	有・無		
受付	年　　月　　日	付近見取図		
設計審査	年　　月　　日			
承認	年　　月　　日			
検査	年　　月　　日			
加入金	金　　　　　　円		利害関係人の同意書等	
　　　不要・有(　　　　　　　　　　　　　)	
手数料	金　　　　　　円				

(裏面)
道路名	　	横断図(管路)	断面図(舗装)	
地下埋設物	無・有(　　　　　)			
給水方法	直圧・受水槽(　　　)			
建物の形態	一戸建(　　　　階)
共同住宅(　階　戸)
その他(　　　　　)			
メーターの設置	する・しない			
工事期間	～			
貯水槽水道	平面図(舗装復旧を含む)

配管図	管の位置	
番号	　　　―		　	
設置日	年　　月　　日　　　		　	
場所	地上・地下		　	
受水槽の構造および容量	FRP・RC
ステンレス・鋼製
その他(　　　　　)		　	
	有効　　　　　　　m3			
高架水槽の有無および容量	有・無		メーターの位置	
	有効　　　　　　　m3		　	
管理者
(委託先)	住所			
	氏名			
	TEL
FAX			
使用材料調書		変更	
材料名	単位	数量	基準適合等		有・無	
　	　	　	　			
　	　	　	　		備考