別　記
様式第１号（第５条関係）
延長保育申込書　　
　　　　年　　月　　日	受付印	
	　	
　　保育園長・こども園長　　あて
住所　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　―　　　 
　　次のとおり延長保育を申し込みます。
児童名	　	生年月日	年　　月　　日	
延長保育期間	年　　月初日　から　　　　　年　　月末日まで	
保育の必要量の認定区分	保育短時間認定　・　保育標準時間認定
（※該当する認定区分に丸を付けてください。）	
お迎えの時間	時　　　　分	登園時間	　	
父親の勤務先
　　住所
　　会社名
　　　　電話番号：(　　)　　　―
　退社時間　　　　　時　　　　分
　職場からの所要通勤時間　　　分	緊急連絡先	　	
	※延長保育を必要とする理由
学生および看護等の場合で必要とする方は理由を詳しく書いてください。	
母親の勤務先
　　住所
　　会社名
　　　　電話番号：(　　)　　　―
　退社時間　　　　　時　　　　分
　職場からの所要通勤時間　　　分