様式第２号（第５条関係）
延長保育(承認・不承認)書
年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　様
園長　(印)
　　次のとおり延長保育を(承認・不承認)します。
児童名	　	生年月日	年　　月　　日	
延長保育期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　
　※　期間については、最長年度末までとします。なお、次年度も引き続き希望する場合は、申込書を新たに提出してください。	
保育の必要量の認定区分	保育　　　時間認定	
迎えの時間	　　　時　　　分	保育料の額	月額　　　　円	
承認条件	(1)　延長保育時間は、　時　分　から　時　分までの時間帯です。
(2)　保育料については、日割による計算は致しませんので、登録がある場合は、月のうち１度も利用しないとしても全額徴収します。
(3)　延長保育が必要でなくなった場合は、必ず申し出てください。
(4)　迎えの時間は厳守してください。	
不承認の場合の理由