様式第４号（第６条関係）
延長保育辞退届　　	受付印	
	　	
　　　　　　年　　　月　　　日
　　保育園長・こども園長　　あて
住所　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　　―　　 
　　延長保育の必要がなくなりましたので、辞退致します。
　　児童名
　　生年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　辞退の理由