別記様式第1号(第7条関係)
　	登録番号	　	
病後児保育事業利用登録書

年　　月　　日　　
　守山市長　あて

　守山市病後児保育事業の利用につき次のとおり申請します。
ふりがな
児童氏名	　	男女	生年月日　　　　年　　月　　日生	
			年齢　　　　　歳　　　　月	
申請者氏名
(保護者)	　	
自宅住所	郵便番号		電話
　　　―	
	―			
緊急連絡先	氏名	続柄	電話	連絡先区分	
	　	　	　	自宅・携帯・勤務先等(　　　　　　)	
	　	　	　	自宅・携帯・勤務先等(　　　　　　)	
園または学校の名称	　	
健康保険被保険者番号	記号　　　　　番号　　　　　　　被保険者番号	
かかりつけの病院等	病院等名　　　　　　　　　　　　電話　　　―　　　―
主治医名	
児童の普段の健康状態	　正常・異常
(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
これまでにかかった主な病気	　	
アレルギーの有無	アレルギー体質　　　無・有(具体的に　　　　　　　　　　　　)
薬のアレルギー　　　無・有(具体的に　　　　　　　　　　　　)	
予防接種	ヒブ感染症、肺炎球菌、ポリオ　　回、四種混合、三種混合、はしか、風疹、おたふくかぜ、水ぼうそう、日本脳炎　　回、BCG、その他(　　　　　　　　)	

同意書

　次のことについて同意します。
　(1)　本事業に係る利用登録書および申込書の内容ならびに利用料の階層区分について、実施施設に提供すること。
　(2)　階層区分により利用料を決定すること。
　(3)　階層区分の決定に当たり、私および私の世帯に属する者の生活保護受給状況、住民登録状況および課税状況について、官公署等に調査すること。
年　　月　　日　　
　　守山市長　あて
保護者氏名　　　　　　　　　　印