様式第3号(第7条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
守山市長　　　　　　　　　　　　

守山市緊急通報システム利用決定(却下)通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました守山市緊急通報システム利用申請については、次のとおり決定しましたので通知します。

記

1　利用者　　　住所
　　　　　　　 氏名

2　決定内容　　　利用決定・却下(理由は下記6のとおり)

3　設置予定日　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　 詳細については、業者(　　　　)から連絡します。

4　ID番号　　　　　　　　　　　第　　　　　号

5　注意事項
　(1)　緊急通報装置一式は貸与の目的に反して使用できません。また、棄損・紛失したときは、直ちに健康福祉部長寿政策課にその状況を報告して下さい。
　(2)　家族と同居、死亡、転出、施設入所および協力員の変更等で緊急通報システム利用に関する異動(変更)があった場合は、同封の緊急通報システム利用異動(変更)届出書(別記様式第4号)により健康福祉部長寿政策課に届出して下さい。

6　却下理由

　ただし、機器の貸与および維持管理に要する費用を負担いただくことで、緊急通報システムの利用ができますので、健康福祉部長寿政策課までご連絡ください。