別　記
　様式第１号（第５条関係）
第　　　号
年　月　日

様

守山市長

基本チェックリスト実施結果通知書

次のとおり、守山市介護予防・日常生活支援総合事業に係る基本チェックリスト実施結果を通知します。

１　被保険者番号

２　被保険者氏名

３　基本チェックリスト実施日

４　実施結果