様式第3号(第13条関係)
総合事業利用に関する診療情報提供書
記入年月日　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　守山市長あて
氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
住所	　	電話	　	
　　上記の患者に関する意見は以下の通りです。
　　主治医として、本診療情報提供書が総合事業サービス計画に利用されることに　　　　　　　　　　　　　　　　□同意する　　　　　□同意しない	
　　医師氏名
　　医療機関名
　　医療機関所在	電話
FAX	
1　傷病に関する情報
(1)診断名(特定疾患または生活機能低下の直接の原因となっている傷病名を記入)
　　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発症年月日　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日ころ)
　　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発症年月日　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日ころ)
　　3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発症年月日　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日ころ)	
(2)症状としての安定性
　　　　　□安定　　　　　□不安定　　　　　□不明
　　　(「不安定」とした場合、具体的な状況を記入)	
(3)生活機能低下の直接の原因となっている傷病の経過および治療内容(服薬内容、診断の基になった検査結果を分かる範囲でご記入ください)	
2　心身の状態に関する情報
(1)日常生活の自立度
　　障害高齢者の日常生活自立度　　　　　　　　　　　□自立　□J1　□J2　□A1　□A2　□B1　□B2　□C1　□C2
　　認知症高齢者の日常生活自立度　　　　　　　　　　□自立　□Ⅰ　□Ⅱa　□Ⅱb　□Ⅲa　□Ⅲb　□Ⅳ　□M	
(2)身体の状態
　　□血圧　　　　　　　　(　　　　／　　　　)
　　□麻痺　　　　　　　　　　　□右上肢(程度：　□軽　□中　□重　)
　　　　　　　　　　　　　　　　□左上肢(程度：　□軽　□中　□重　)
　　　　　　　　　　　　　　　　□右下肢(程度：　□軽　□中　□重　)
　　　　　　　　　　　　　　　　□左下肢(程度：　□軽　□中　□重　)
　　　　　　　　　　　　　□その他(部位：　　　　　　　)(程度：　□軽　□中　□重　)
　　□筋力の低下　　　　　　　　(部位：　　　　　　　)(程度：　□軽　□中　□重　)
　　□関節の拘縮　　　　　　　　(部位：　　　　　　　)(程度：　□軽　□中　□重　)
　　□失調・不随運動　　　　　　・上肢　□右　□左　　　　　　・下肢　□右　□左　　　　　　・体幹　□右　□左
　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(3)認知症の中核症状
　　①短期記憶　　　　　　　　　　　　　　　　□問題なし　　　　　　□問題あり
　　②日常の意志決定を行うための認知能力　　　□自立　　　　　　　　□いくらか困難　　　　　□見守りが必要　　　　　　　　□判断できない
　　③自分の意志の伝達能力　　　　　　　　　　□伝えられる　　　　　□いくらか困難　　　　　□具体的要求に限られる　　　　□伝えられない	
3　生活機能に関する情報
(1)移動
　　①屋外歩行　　　　　　　　　　　　　　　　□自立　　　　　　　　□介助があればしている　　　　　　□していない
　　②車いすの使用　　　　　　　　　　　　　　□用いていない　　　　□主に自分で操作している　　　　　□主に他人が操作している
　　③歩行補助具・装具の使用　　　　　　　　　□用いていない　　　　□屋外で使用　　　　　　　　　　　□屋内で使用	
(2)栄養・食生活
　　①食事行為　　　　　　　　　　　　　　　　□自立ないし何とか自分で食べられる　　　　　　　　□全面介助
　　②現在の栄養状態　　　　　　　　　　　　　□良好　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□不良
　　③摂食状況　　　　　　　　　　　　　　　　□良好　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□不良
　　④嚥下状況　　　　　　　　　　　　　　　　□良好　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□不良	
4　サービス利用に関する意見
(1)サービス利用の可否
　　①通所型サービス　　　　　　　　　　　　　　□可　　　□否　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　②訪問型サービス　　　　　　　　　　　　　　□可　　　□否　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
(2)サービス利用における留意事項
　　①運動制限について
　　　　　□特になし
　　　　　□あり　　　　　　□関節可動制限(部位：　　　　　　制限範囲：　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　□時間制限(　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　□禁止行為(　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　□血圧制限(最高値　　　mmHg以上または　　　mmHg以下)
　　　　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　②入浴サービス利用時の禁止条件について
　　　　　□特になし
　　　　　□あり　　　　　　□血圧制限(最高値　　　mmHg以上または　　　mmHg以下)
　　　　　　　　　　　　　　□体温(　　　度以上)
　　　　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
　　③食事条件について
　　　　　□特になし
　　　　　□あり　　　　　　□カロリー制限(　　　　　)　　　　　　　□塩分制限(　　　　　)　　　　　　　□水分制限(　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　□カリウム制限(　　　　　)　　　　　　　□アレルギー(　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　④日常生活上の注意点について
　　　　　□特になし
　　　　　□あり　　　　　　□歩行状況(　□ふらつき　　□転倒　)
　　　　　　　　　　　　　　□疾患に伴う注意点
　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
5　特記すべき事項
　	
6　サービス担当者会議出席の有無
　　□出席する　　　　　　　　　　　□出席しない　　　　　　　　　　□日程により出席する
　　・出席を希望される場合は、後日担当ケアマネジャーより日程調整のご連絡をさせていただきます。
　　・出席を希望されない場合は、本書を主治医の照会文として利用させていただきます。