様式第4号(第14条関係)
アセスメントシート
被保険者番号：　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　記入日：　　年　　月　　日	
運動・移動について	1	イスからの立ち上がり	1)できる　　2)つかまれば可能　　3)できない	特記・課題等	
	2	歩行	屋内	1)独歩　2)つたい歩き　3)杖　4)歩行器　シルバーカー　5)できない		
			屋外	1)独歩　2)つたい歩き　3)杖　4)歩行器　シルバーカー　5)できない		
	3	転倒	1)転んでいない(つまずきやすい)　2)1年以内に転んだ　3)最近よく転ぶ		
	4	外出手段	日用品を買う店まで	1)行ける(手段　　　)　2)誰かに頼む　3)行けない		
			病院等に行くとき	1)行ける(手段　　　)　2)誰かに頼む　3)行けない		
日常生活(家庭生活)について	5	食事回数	1)3食／日　　　2)2食／日　　　3)1食／日　　　4)その他(　　　食／日)	特記・課題等	
	6	調理	1)できる　　2)行っていないが能力はある　　3)一部できる　　4)できない		
	7	掃除	1)できる　　2)行っていないが能力はある　　3)一部できる　　4)できない		
	8	洗濯	1)できる　　2)行っていないが能力はある　　3)一部できる　　4)できない		
	9	ごみ出し	1)できる　　2)行っていないが能力はある　　3)一部できる　　4)できない		
	10	買い物	1)できる　　2)行っていないが能力はある　　3)一部できる　　4)できない		
	11	洗身	1)できる　　　2)声かけ・見守り・軽介助でできる　　　3)できない		
	12	浴槽をまたぐ	1)できる　　　2)介助でできる　　　　3)できない		
	13	口腔機能	1)固いものが食べにくい　2)よくむせる　3)口渇　4)義歯があわない		
	14	歯の手入れ(義歯含む)	1)頻度(　　　回／日・週・月)　方法(　　　　　　　　　)		
社会参加・対人関係コミュニケーションについて	15	1日誰と過ごすことが多いか	1)家族・友人等　2)ほとんど一人で過ごす	特記・課題等	
	16	外出する頻度(通院以外)	1)　　回／週　　2)ほとんど外出しない		
	17	親戚・友人と会う・連絡とる頻度	1)　　回／週　　2)ほとんどない		
	18	身だしなみを整えること	1)気にしている　2)気にならなくなった		
	19	情緒が不安定になる	1)ない　　　　　2)ある		
	20	一人きりになることへの不安	1)ない　　　　　2)ある		
健康管理について	21	医師からの運動制限	1)ない　　　　　2)あり	特記・課題等	
		その他医師からの注意	1)ない　　　　　2)あり(　　　　　　　　　　　　　)		
	22	年1回の健康診査の受診	1)受けている　　　　2)受けていない		
	23	現在の健康状態	1)よい　2)まあよい　3)普通　4)あまりよくない　5)よくない		
	24	睡眠	1)よく眠れる　　2)眠れないことがある(睡眠薬服用　あり・なし)		
	25	服薬管理	1)できる　　　　2)指示があれば飲める　　　3)できない		
物忘れ等について	26	会話がまとまらない	1)ない　　　　　2)ある	特記・課題等	
	27	もの忘れが気になる	1)気にならない　2)気になる		
	28	火の不始末への不安	1)ない　　　　　2)ある　　　　　3)消し忘れの経験あり		
	29	悪徳商法への注意	1)注意している　2)注意していない　　　　3)被害経験あり		
	30	金銭管理	1)できる　　　　2)少額のみ管理している　3)できない		
その他	疾病	□なし　□あり(　　　　　　　　　　　　　　　　)	家族状況	□独居　　　　□同居(家族　　　人)
・同居家族の協力、疾病・障害等について	
	主治医	医療機関名：			
		医師名：