様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日　

　守山市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年度守山市地域家庭菜園設置事業実施状況報告書

事業実施年度	年度	
事業実施団体名
代表者名		
事業実施場所		
実施内容	
　　年　月　日現在

１　施設概要　　全体面積　　　　　　㎡　　
１区画の面積　　　　㎡　　
１区画の利用料　　　円　　　　

２　利用状況　　全体の区画数　　　　区画　
うち利用区画数　　　区画　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　

３　その他　　　利用状況がわかる写真を添付のこと。