様式第３号（第４条関係）
対象経費積算内訳書
事業所名(　　　　　　　　　　　)　
事業所番号(　　　　　　　　　　)　
サービスの種類(　　　　　　　　)　
補助事業名	新型コロナウイルス緊急対策事業	
費目	金額(円)	左記の積算内訳	
　	　	　	
合計	　	　	
　注)　１　見積書およびカタログ等のコピーを必ず添付すること。
　　 　２　上記枠内に記載できない場合は、別葉とすること。
　　 　３　遡及して適用する場合は、見積書に代えて契約書等のコピーを添付すること。