様式第４号（第４条関係）

収支予算書
【収入の部】
科目	金額(円)	備考	
市補助金	　	　	
自己資金	　	　	
その他	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

【支出の部】
科目	金額(円)	備考	
新型コロナウイルス緊急対策事業	　
　	　
　	
合計	　	　	

　上記のとおり相違ないことを証明する。

事業所住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印