別　記
　様式（第４条関係）
守山市学校給食申込書
年　　月　　日
　　守山市長　あて

　　　　　　　　申込者（保護者）　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　

　私は、次の児童生徒が守山市立小学校および中学校に在学する期間中の学校給食の提供を申し込みます。

　学校給食の提供を受ける児童生徒
学　校　名	守山市立	学年等	　	
ふ り が な
氏　　　 名		
生年月日		

１　本申込書をもって、学校給食費の納入に当たり、守山市および守山市教育委員会が保有する個人情報を、学校給食事業の範囲内において、使用することおよび必要な情報を調査することについて同意します。
２　学校給食費の納付情報を学校長に対して提示することに同意します。

備考

（学校確認欄）
チェック

　この申込書は、提出日から児童生徒が守山市立の小学校および中学校に在学する期間中有効となります。給食の提供を受ける児童および生徒１人につき１枚ずつ記入し、学校に提出してください。