様式第5号(第11条関係)
精神科通院医療費助成申請書　　　　　　　　　　　	医科　　	
年　　月　　日　

　　守山市長　　　　あて	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　守山市精神障害者精神科通院医療費助成事業実施要綱第11条の規定により、精神科通院医療費の助成をされたく申請します。	
助成申請額	　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
受療年月	　　　　　　　年　　　月　　　日分　(通院)	
受給券	　助成番号　　　　　　　　　受給者番号	
助成対象者氏名	　	
保険者名	　	
摘要	　	
銀行名	支店名	種目	口座番号	お受取人
(必ずフリガナを記入してください。)	
　	　	普通
当座	　	　	
　添付事項
　○　領収書　(医療点数を明確にしておいてください。)
　(注)　※印欄は記入しないでください。	
	支払決定額	※
円	
　	受付者	　	確認欄