様式第7号(第15条関係)

精神科通院医療費助成対象者等届出書

年　　　月　　　日　　

　　守山市長　　あて

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　守山市精神障害者精神科通院医療費助成事業実施要綱第15条の規定により変更届をします。	
受給券	　　助成番号　　　　　　　受給者番号	
変更および届出事項	助成対象者
本人　	現住所	　	
		氏名	　	
	保護者	現住所	　	
		氏名	　	
	保険者等	名称	　	
		所在地	　	
	保険給付の内容	　	
	附加給付の内容	　	
	理由	　1　障害程度の変更　　2　母子・父子要件の変更	
	第三者行為の負傷	　1　相手方の	住所
氏名	
		　2　第三者行為の発生状況の概要

　3　相手方の費用負担率　未定　確定(　割)