様式第２号(第４条関係)

守山市農地利用効率化等支援事業費補助金交付申請書

年　月　日

守山市長　　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
経営体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度において、次のとおり事業を実施したいので、守山市補助金等交付規則第３条の規定により補助金　　　　円の交付を申請します。

１　事業の目的

２　事業計画および経費の配分
　事業費
事業内容	事業概要	総事業費
A＋B＋C	事業に要する経費
A＋B	負担区分	備考	
				補助金
A	自己負担
(融資額)
B	消費税分
C		
【事業名】
【支援タイプ名】	　	円	円	円	円	円	　	
合計	　	円	円	円	円	円	　	
(注)１　「事業概要」「総事業費」「事業に要する経費」および「負担区分」の欄は、経営体で概略を記入すること。
　　２　「備考」欄には、取組み事業の仕入れに係る消費税等相当額について、これを減額した場合には「除税額○○○円うち交付金○○○円」を、同税額がない場合には「該当無し」と、同税額が明らかでない場合には「含税額」と記入するとともに、同税額を減額した場合には「合計」の欄の「備考」の欄に合計額(「除税額○○○円うち交付金○○○円」)を記入すること。
３　事業完了予定日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　収支予算
　(1)　収入の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較増減	備考	
			増	減		
１　補助金

２　融資額

３　自己資金

４　その他	円	円	　	　	　	
合計	円	円	　	　	　	
　
(2)　支出の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較増減	備考	
			増	減		
1　事業費	円	円	　	　	　	
合計	円	円	　	　	　	

５　備考(市役所記入欄)
着工年月日	年　月　日	
　 文書番号	第　　　号	
※交付決定前に着工した場合には、着工年月日、交付決定前着工届の日付および文書番号を記載する。