様式第５号(第６条関係)

年　月　日

守山市長　　　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
経営体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

守山市農地利用効率化等支援事業費補助金に係る竣工(納入)届

　　　　年度農地利用効率化等支援事業実施計画に基づく事業について、下記のとおり機械・施設等の整備が完了しましたので届け出ます。

記

整備内容(機械・施設等名)	　	
事業費(円)	　	
着工(契約)住所	　	
着工(契約)年月日	　	
完了年月日	　	
関係法令検査年月日	　	
　	○○法	　	
	　	　	
	　	　	
竣工検査年月日	　	
引き渡し年月日	　	
請負等業者	　	
工事監理者	　	
　注：1　「関係法令検査年月日」欄から「工事監理者」欄までは施設等工事を伴う場合のみ記入すること。
　　　2　必要に応じ、請負人等からの完了届の写しを添付すること。