様式第11号（第13条関係）

契約に係る指名停止等に関する申立書

                　　　　　　　　　　　　　　　　　                 年　月　日

　事業者　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  所在地
        　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号または名称
                     　　　　　　　　　　　 代表者　　　　

当社は、貴発注の○○契約の競争参加に当たって、当該契約の履行地域について、現在、農林水産省の機関および滋賀県から○○契約に係る指名停止の措置等を受けていないことを申し立てます。
    また、この申立が虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

   （注１）○○には、「工事請負」、「物品・役務」のいずれかを記載すること。
   （注２）この申立書において、農林水産省の機関とは、本省内局および外局、施設等機関、地方支分局ならびに農林水産技術会議事務局筑波事務所をいう。