別記様式第1号(第5条、第7条関係)
精神科通院医療費	受給券
助成券	交付
更新	申請書	

　次のとおり、精神科通院医療費(受給券・助成券)の(交付・更新)を申請します。
　なお、支給要件決定のため、税務課の課税台帳の閲覧および助成対象者の属する世帯の構成・異動状況等について調査・確認することに同意します。また、加入医療保険から高額医療費または付加給付金を支給されたときは、先に守山市が医療機関等に支払った高額療養費または付加給付金に相当する額を守山市の指定する方法により返還します。また、受給期間中に支給対象となった高額療養費(外来年間合算含む)のうち、福祉医療受給にかかる分の申請および受領について、守山市長に委任します。
　　　　　年　　月　　日

　　　守山市長　　　　あて

　※　太わく(　　　部分)のみご記入下さい。	申請者	住所	　	
		氏名		
		電話番号	　	

福祉番号	　	受給者番号	　	
続柄	氏名	生年月日	住所	
本人	　	　	　	
配偶者	　	　	　	
扶養義務者	　	　	　	　	
※扶養義務者欄には、直系血族(親、子、孫、祖父母等)および兄弟姉妹で、主として本人の生計を維持している人を記入して下さい。

【加入健康保険の内容】
記号番号または被保険者番号	保険者番号	被保険者名	
　	　	　	

【精神障害者保健福祉手帳の内容】	　	【自立支援医療受給者証(精神通院医療)の内容】	
障害等級		有効期間	
(障害等級)　　　　　　　　　　級		証の写しの添付により確認