様式第2号その2(第5条関係)
(表)

滋賀県内のみ有効	
　　　　精老　　　　　　　 　精神科通院医療費助成券	
　　助成番号	　	受給者番号	　	
受給者	居住地	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
有効期間	　　　　　　　年　　　月　　　日　　　から
　　　　　　　年　　　月　　　日　　　まで	
発行機関の長および印	　	
交付年月日	　	

　法による自立支援医療(精神通院医療に限る)が適用される医療費の自己負担相当分を助成します。	

(裏)

注意事項

　　　1　この券は、高齢者の医療の確保に関する法律等に定める医療(精神障害の通院医療に限る。)を、自立支援医療受給者証(精神通院)に記載されている医療機関等で受けたとき、支払うべき一部負担金(高齢者の医療の確保に関する法律の規定の例による。)を公費負担するための券ですから、大切に保持してください。
　　　2　当該医療機関等で受療するときは、必ずこの券を提示してください。
　　　3　この券の記載事項に変更が生じたときは、すみやかに市長へ届け出るとともに、受給中の医療機関等に届け出てください。
　　　4　この券を破損し、汚損し、または亡失したときは、市長から再交付を受けてください。
　　　5　受給者(助成対象者)の資格がなくなったときは、この券をすみやかに市長に返してください。ただし、有効期間を過ぎたときは、この券を破棄することができます。
　　　6　この券は、他人に譲り渡すことはできません。

　　　精神科通院医療費助成番号	
　	県事業	75	精神障害老人	　	
	市町事業	76	精神障害老人