様式第２号（第４条関係）
守山市保育士等確保インセンティブ交付金所要額調書
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（単位：円）
保育士等氏名	採用
年月日	着任
年月日	交付金額	職業紹介事業者の名称	紹介手数料	支払年月日	寄付金その他収入額	差引額
※千円未満切捨	(B)に補助率を乗じた額
※千円未満切捨	上限額	交付金額
(D)(E)(F)
のうち最も低い額	交付額合計	
			(A)		(B)		(C)	(B)-(C)=(D)	(B)×1/2=(E)	(F)	(G)	(A)+(G)=(H)	

													

合計													
※額の確定済である本市の同種補助金等がある場合は「寄付金」その他収入額に記載すること。
※職業紹介事業者に支払った紹介手数料がわかる領収書等の写しを添付すること。