様式第４号（第６条関係）

年　　　　月　　　　日　

（あて先）
　　守山市長

（請求者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

守山市保育士等確保インセンティブ交付金交付請求書

　年　月　日付け守　第　号で補助金の交付決定を受けた守山市保育士等確保インセンティブ交付金を下記のとおり交付されるよう、守山市保育士等確保インセンティブ交付金交付要綱第６条の規定により請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　　円